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吐著吐著就習慣了?妊娠劇吐嚴重可致命!


妊娠劇吐( hyperemesis graridarum ,HG)指妊娠早期孕婦出現嚴重持續的惡心、嘔吐,并引起脫水、酮癥甚至酸中毒,需要住院治療者。有惡心嘔吐的孕婦中通常只有0.3% ~ 1.0%發展為妊娠劇吐。


01

診治要點


●診斷需排除其他器質性疾病引起的嘔吐。
●治療原則是止吐、維持體液及電解質平衡。

●維生素B6和甲氧氯普胺在妊娠早期使用對胎兒是安全的。


02

病因


內分泌因素


1絨毛膜促性腺激素(hCG)水平升高


鑒于早孕反應出現與消失的時間與孕婦血hCG水平上升與下降的時間一致,加之葡萄胎、多胎妊娠孕婦血hCG水平明顯升高,劇烈嘔吐發生率也高,提示妊娠劇吐可能與hCG水平升高有關。


2甲狀腺功能改變


60%的HG患者可伴發短暫的甲狀腺功能亢進,嘔吐的嚴重程度與游離甲狀腺激素顯著相關。


精神過度

緊張、焦慮、憂慮及生活環境和經濟狀況較差的孕婦易發生妊娠劇吐。


03

臨床表現


大多數妊娠劇吐發生于妊娠10周以前。


典型表現為妊娠6周左右出現惡心、嘔吐并隨妊娠進展逐漸加重,至妊娠8周左右發展為持續性嘔吐,不能進食,導致孕婦脫水、電解質紊亂甚至酸中毒。


極為嚴重者出現嗜睡、意識模糊、譫妄甚至昏迷死亡。孕婦體重下降,下降幅度甚至超過發病前的5% ,出現明顯消瘦、極度疲乏、口唇干裂、皮膚干燥、眼球凹陷及尿量減少等癥狀。


孕婦肝腎功能受損出現黃疸血膽紅素和轉氨酶升高、尿素氮和肌酐增高、尿蛋白和管型。嚴重者可因維生素B?缺乏引發Wernicke腦病。


04

診斷及鑒別


妊娠劇吐為排除性診斷,應仔細詢問病史,排除可能引起嘔吐的其他疾病,如胃腸道感染(伴腹瀉)、膽囊炎、膽道蛔蟲胰腺炎(伴腹痛,血漿淀粉酶水平升高達正常值5~10倍)、尿路感染(伴排尿困難或腰部疼痛)、病毒性肝炎(血清肝炎標志物陽性,肝酶水平顯著升高)等。


對妊娠劇吐的孕婦還應行輔助檢查以協助了解病情。


尿液檢查

測定尿酮體、尿量、尿比重;中段尿細菌培養以排除泌尿系統感染。


血液檢查

測定血常規、肝腎功、電解質等評估病情嚴重程度。部分妊娠劇吐的孕婦肝酶升高,但通常不超過正常上限值的4倍或300U/L;血清膽紅素水平升高,但不超過4mg/dl(1mg/dl=17. 1μmol/L)。


超聲檢查

排除多胎妊娠 滋養細胞疾病等。


05

并發癥


甲狀腺功能亢進

妊娠后hCG水平升高,由于hCG與促甲狀腺激素(TSH)的β亞單位化學結構相似,可刺激甲狀腺分泌甲狀腺激素,繼而反饋性抑制TSH水平,故60%~70%的妊娠劇吐孕婦可出現短暫的甲狀腺功能亢進。


表現為TSH水平下降或游離T4水平升高,常為暫時性, 一般無需使用抗甲狀腺藥物,甲狀腺功能通常在孕20周恢復正常。


Wernicke腦病

一般在妊娠劇吐持續3周后發病,為嚴重嘔吐引起維生素B,嚴重缺乏所致。


臨床表現為眼球震顫視力障礙、步態和站立姿勢受影響,可發生木僵或昏迷甚至死亡。


06

治療


持續性嘔吐合并酮癥的孕婦需要住院治療,包括靜脈補液、補充多種維生素尤其是B族維生素、糾正脫水及電解質紊亂、合理使用止吐藥物、防治并發癥。


一般處理及心理支持治療

應盡量避免接觸容易誘發嘔吐的氣味、食品等。避免早晨空腹,鼓勵少量多餐。


糾正脫水及電解質紊亂


(1)每日靜脈補液量3000ml左右,補充維生素B6、維生素B?、維生素C,連續輸液至少3日,維持每日尿量≥1000ml。孕婦常不能進食,可按照葡萄糖50g、胰島素10U、10%氯化鉀1. 0g配成極化液輸注補充能量。應注意先補充維生素B?后再輸注極化液,以防止發生Wernicke腦病。


(2)補鉀3 ~4g/d,嚴重低鉀血癥時可補鉀至6 ~8g/d,原則上每500ml尿量補鉀1g較為安全,同時監測血清鉀水平和心電圖。


止吐治療


(1)維生素 B6或維生素B6-多西拉敏復合制劑。


(2)甲氧氯普胺:妊娠早期應用甲氧氯普胺并未增加胎兒畸形、自然流產的發生風險,新生兒出生體重與正常對照組相比無顯著差異。


(3)昂丹司瓊(恩丹西酮):仍缺乏足夠證據證實昂丹司瓊對胎兒的安全性,雖然其絕對風險低,但使用時仍需權衡利弊。


(4)異丙嗪:異丙嗪的止吐療效與甲氧氯普胺基本相似。


(5)糖皮質激素:甲潑尼龍可緩解妊娠劇吐的癥狀,但鑒于妊娠早期應用與胎兒唇裂相關,應避免在孕10周前作為一線用藥,且僅作為頑固性妊娠劇吐患者的最后止吐方案。


05

預后


大多數妊娠劇吐患者,經過積極規范的治療,病情會很快得以改善,并隨著妊娠進展而自然消退,母兒預后總體良好。

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